Rola pielęgniarki, lekarza i farmaceuty w zintegrowanym podejściu do pacjentek ze zdiagnozowanym rakiem szyjki macicy
Holistyczne podejście do potrzeb pacjentki onkologicznej wymaga zaangażowania specjalistów różnych dziedzin, m.in.: pielęgniarki/położnej, onkologa, radiologa, farmaceuty onkologicznego, fizjoterapeuty, psychologa czy pracownika socjalnego. Wraz ze wzrostem zachorowalności na nowotwory złośliwe, obserwuje się również zapotrzebowanie na pielęgniarki onkologiczne. Dobrze zorganizowana współpraca pomiędzy pielęgniarką, lekarzem, farmaceutą oraz pacjentką onkologiczną daje podstawy poprawy skuteczności leczenia oraz poprawy jakości życia kobiet ze zdiagnozowanym rakiem szyjki macicy. Od personelu pielęgniarskiego oczekuje się zatem wsparcia emocjonalnego, przyczyniającego się do obniżenia poczucia lęku, kompetentnego poinformowania o procedurze przygotowania się do badań czy terapii, wskazówkach w zakresie pielęgnowania oraz żywienia w trakcie leczenia i po jego zakończeniu. Od personelu lekarskiego pacjenci pragną uzyskać obszerne informacje obejmujące istotę schorzenia, skuteczność oraz wpływ stosowanej terapii na ich organizm czy rokowania. Farmaceuta onkologiczny natomiast powinien przeprowadzić rozmowę z pacjentką onkologiczną, co do dalszego zażywania leków, diety czy wystąpienia ewentualnych działań niepożądanych, dążąc do zastosowania odpowiedniej terapii wspomagającej.
Wprowadzenie
Rak szyjki macicy stanowi trzeci pod względem częstości występowania, po raku gruczołu piersiowego, nowotwór złośliwy oraz czwartą przyczynę zgonów u kobiet na świecie [1]. Rocznie na świecie diagnozuje się 528 tys. nowych zachorowań, z czego umiera około 266 tys. kobiet, stanowiąc 7,5% wszystkich zgonów z powodu raka szyjki macicy. Niemal 9 na 10 zgonów (87%) występuje w regionach słabo rozwiniętych [1].
Największe standaryzowane współczynniki zachorowalności obejmują kraje Afryki Wschodniej (42,7), Malezję (33,3), południową i środkową Afrykę (odpowiednio 31,5 oraz 30,6), a także Belem oraz Indie (64,8). Najrzadziej rak szyjki macicy diagnozowany jest w regionach południowo- -wschodnich i zachodnich Azji (5,5), w Australii i Nowej Zelandii (4,4) oraz w najdalej wysuniętych regionach Ameryki Północnej (6,6) [1]. W 2016 r. nowotwory złośliwe szyjki macicy stanowiły w Polsce 3,3% wszystkich nowo zarejestrowanych przypadków nowotworów wśród kobiet, stanowiąc siódmy pod względem zachorowalności nowotwór złośliwy diagnozowany u kobiet. Jednocześnie rak szyjki macicy stanowił ósmą przyczynę zgonów nowotworowych w Polsce. Wskaźniki epidemiologiczne wykazują zróżnicowanie, zależne od wieku pacjentek. W populacji kobiet w średnim wieku rak szyjki macicy odpowiada za 4% zachorowań oraz 6% zgonów nowotworowych [2].
W Wielkopolsce w 2016 r. rak szyjki macicy stanowił siódmą przyczynę zachorowalności. W analizowanym okresie zdiagnozowano 221 nowych przypadków, co w odniesieniu do 1999 r. oznacza spadek o 21%. Zgodnie z danymi GUS (Główny Urząd Statystyczny), na terenie Wielkopolski zarejestrowano 131 zgonów z powodu nowotworu złośliwego szyjki macicy, obserwując spadek liczby zgonów o 13% w stosunku do 1999 r. [3]. Korzystne trendy epidemiologiczne związane są przede wszystkim z obniżeniem wskaźników zapadalności i śmiertelności poprzez wprowadzenie programów profilaktyki onkologicznej oraz coraz większą świadomością społeczeństwa w krajach wysokorozwiniętych, także w Polsce. Fundamentalnym czynnikiem wpływającym na wyniki leczenia ma stopień zaawansowania klinicznego choroby w chwili rozpoznania. W etiologii raka szyjki macicy niekwestionowaną rolę odgrywa przetrwałe zakażenie wywołane onkogennymi typami wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV, ang. Human Papillomavirus) [4, 5, 6]. Wczesna inicjacja seksualna, duża liczba partnerów seksualnych oraz porodów, palenie tytoniu, niski status socjoekonomiczny kobiety, predyspozycje genetyczne czy stwierdzona poprzednio patologia w badaniu cytologicznym są – obok zakażenia HPV – czynnikami zwiększającymi prawdopodobieństwo zachorowania na raka szyjki macicy. Natomiast stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych, zakażenie wirusem niedoboru odporności, infekcje przenoszone drogą płciową tj. Chlamydia trachomatis, wirus opryszczki pospolitej typu 2 (HSV 2, ang. herpes simplex virus 2) są czynnikami prawdopodobnymi rozwoju raka szyjki macicy [7, 8, 9, 10, 11, 12].
Rola pielęgniarki, lekarza i farmaceuty w zintegrowanym podejściu do pacjentek ze zdiagnozowanym rakiem szyjki macicy
Interdyscyplinarne podejście do potrzeb pacjentki w oddziale onkologicznym wymaga zaangażowania specjalistów różnych dziedzin, m.in. pielęgniarki/położnej, onkologa czy farmaceuty. Pielęgniarka onkologiczna to osoba uczestnicząca w procesie diagnostycznym oraz terapeutycznym poprzez realizowanie świadczeń zdrowotnych w ramach wysokospecjalistycznych metod leczenia jak chirurgia onkologiczna, chemioterapia i radioterapia. Ponadto przygotowuje pacjentkę do brachyterapii; rozpoznaje i pielęgnuje skórne odczyny popromienne, podaje cytostatyki oraz właściwie postępuje w sytuacji jego wynaczynienia. Co ważne, ocenia natężenie bólu i bierze udział w jego terapii oraz wspiera pacjenta i jego rodzinę na każdym etapie hospitalizacji. Rozpoznanie nowotworu złośliwego jest przyczyną wielu negatywnych emocji, szczególnie pojawiający się lęk i przerażenie wzmacniane indywidualnym doświadczeniem związanym z diagnostyką i zabiegiem operacyjnym, oczekiwaniem na wyniki histopatologiczne czy pobytem w szpitalu. Choroba nowotworowa powoduje wiele zmian w życiu pacjentki: od degradacji społecznej, zawodowej czy osobistej, aż po obniżenie samooceny. Nie można zapominać również o pacjentkach, które zakończyły pomyślnie leczenie. U nich pojawia się kancerofobia polegająca na doświadczaniu ciągłej świadomości zagrożenia i silnego lęku przed ponownym nawrotem choroby [13, 14]. Od personelu pielęgniarskiego oczekuje się więc wsparcia emocjonalnego, przyczyniającego się do obniżenia poczucia lęku, kompetentnego informowania o procedurze przygotowania się do badań oraz terapii, wskazówkach w zakresie pielęgnowania i żywienia w trakcie leczenia, a także po jej zakończeniu. Analizując specyfikę pracy, pielęgniarka onkologiczna powinna cechować się empatią, życzliwością, zaufaniem, dobrą komunikacją opartą na otwartości i umiejętności słuchania oraz – co ważne – kontrolą własnych emocji i zachowań. W starciu z rakiem szyjki macicy, jak i pozostałych nowotworów, istotne znaczenie odgrywa stałe podnoszenie jakości oraz dostępności do usług medycznych, a także efektywność procesu terapeutycznego w chorobie nowotworowej. Właściwa relacja pacjent – lekarz ma zasadnicze znaczenie w wypełnianiu zadań warunkujących rozwiązanie problemów zdrowotnych. Szczególnie jest to widoczne w przypadku chorób nowotworowych, gdzie podczas procesu terapeutycznego towarzyszy pacjentce wysoki poziom lęku, a także poczcie zagrożenia życia [15, 16, 17]. Zaufanie do lekarzy zależne jest również od poziomu satysfakcji z leczenia. Im niższy poziom zaufania, tym niższe zadowolenie z jakości opieki medycznej. Do potrzeb pacjenta zatem powinno być dostosowane wsparcie ze strony lekarza, pielęgniarki onkologicznej czy farmaceuty. Wsparcie instrumentalno-rzeczowe podczas kontaktu lekarz – pacjent powinno polegać na zaopatrzeniu pacjentki onkologicznej w specjalistyczne środki lecznicze wraz z konkretnymi sposobami postępowania, natomiast wsparcie informacyjne na lepszym zrozumieniu występujących problemów pacjenta. Wsparcie emocjonalne daje poczucie nadziei na wyzdrowienie. Należy mocno podkreślić, że zaufanie w relacji lekarz – pacjent uważane jest za kluczowe dla skutecznej opieki medycznej [18]. W zintegrowanym podejściu do pacjentki onkologicznej – obok pielęgniarki onkologicznej oraz lekarza – wymagane jest również zaangażowanie farmaceuty onkologicznego. Tworzy on plan farmakoterapii poprzez weryfikację w późniejszym etapie nie tylko zaleceń lekarza onkologa, ale również wyników badań laboratoryjnych, oceniając tym samym dawki zleconych leków. Przeprowadza też rozmowę z pacjentką onkologiczną co do dalszego zażywania leków, diety czy wystąpienia ewentualnych działań niepożądanych, dążąc do zastosowania odpowiedniej terapii wspomagającej [19]. Dopasowanie dawek stosowanych leków, monitorowanie ich stężeń w organizmie chorego, ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i interakcji pomiędzy stosowanymi lekami daje podstawy obecności farmaceuty onkologicznego w zespole terapeutycznym. Skutkuje to lepszym przepływem informacji o pacjentce, szybszym jej wyleczeniem oraz zaufaniem do zespołu terapeutycznego [19]. „Wykonywanie zawodu farmaceuty ma na celu ochronę zdrowia publicznego i obejmuje udzielanie usług farmaceutycznych, polegających w szczególności na: […] sprawowaniu opieki farmaceutycznej polegającej na dokumentowanym procesie, w którym farmaceuta, współpracując z pacjentem i lekarzem, a w razie potrzeby, z przedstawicielami innych zawodów medycznych, czuwa nad prawidłowym przebiegiem farmakoterapii w celu uzyskania określonych jej efektów poprawiających jakość życia pacjenta” czy „udzielaniu informacji i porad dotyczących działania i stosowania produktów leczniczych i wyrobów […]” [20]
Jakie czynności musimy podejmować, aby nasze działania były skuteczniejsze:
- Uświadamianie kobiet o konieczności udziału w regularnych badaniach cytologicznych, przede wszystkim przez lekarzy pierwszego kontaktu.
- Specjaliści w zakresie ginekologii i onkologii powinni umieć rozmawiać o badaniach profilaktycznych, nie wywołując lęku wśród pacjentek w każdym przedziale wiekowym.
- Zachęcanie rodziców do szczepienia dziewczynek w wieku 11–12 lat przeciw HPV, zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego i Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego.
- Do profilaktyki raka szyjki macicy mobilizujemy kobiety zdrowe, natomiast u kobiet z podejrzeniem zmian, dążymy do rozpoznania choroby w najniższym stadium zaawansowania klinicznego.
- Informowanie o możliwości zmiany stylu życia, ograniczając/eliminując palenie papierosów, spożywanie alkoholu czy podejmowanie aktywności fizycznej.
- Rozpowszechnianie w społeczeństwie postaw prozdrowotnych na temat profilaktyki nowotworu raka szyjki macicy oraz czynników predysponujących do ich powstawania.
- Tworzenie przez farmaceutów onkologicznych wytycznych oraz standardów skutecznej chemioterapii.
- Dążenie do przeprowadzenia z wypisywaną ze szpitala pacjentką onkologiczną rozmowy co do dalszego zażywania leków, diety czy wystąpienia ewentualnych działań niepożądanych. Dążąc do zastosowania odpowiedniej terapii wspomagającej, za ten element odpowiedzialny jest farmaceuta onkologiczny.
- Zapewnienie długotrwałej opieki psychologicznej i socjologicznej nad pacjentką.
- Troska o zapewnienie pacjentce rzetelnych informacji dotyczących leczenia, celem poprawy jakości jej życia.
- Edukacja pacjentki, najbliższej rodziny oraz innych członków zespołu terapeutycznego w zakresie farmakoterapii oraz pielęgnacji.
Podsumowanie
Rak szyjki macicy stanowi poważny problem zdrowotno-ekonomiczny. Należy mocno podkreślić, że skuteczność programów profilaktycznych oraz dążenie do wprowadzenia nowych schematów terapii, ma na celu podnoszenie skuteczności leczenia i poprawy jakości życia osoby chorej onkologicznej. Dbałość o pacjentkę to podstawowe zadanie pielęgniarki. Ugruntowanie wiedzy teoretycznej i praktycznej oraz wieloletnie doświadczenie zawodowe dają jej podstawę do wykonywania świadczeń medycznych na wysokim poziomie. Art. 16. OBWIESZCZENIA MARSZAŁKA SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ z dnia 15 marca 2019 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej. Dz. U. 2019 poz. 576 mówi, że: „Pielęgniarka, położna udziela pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu informacji o stanie zdrowia pacjenta w zakresie koniecznym do sprawowania opieki pielęgnacyjnej […]”, natomiast art. 4.1. ustawy „Wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w szczególności na: […] edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia” [21]. To pielęgniarka – we współpracy ze specjalistami różnych dziedzin, m.in.: onkologa, radiologa, farmaceuty onkologicznego, fizjoterapeuty, psychologa czy pracownika socjalnego – kształtuje zachowania prozdrowotne pacjenta, ze świadomością, że brak rzetelnej informacji albo przekazanie jej w niewłaściwy sposób sprawia, że traci on poczucie bezpieczeństwa.
dr n. o zdr. Katarzyna Plagens-Rotman
Adiunkt, Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Hipolita Cegielskiego w Gnieźnie, Instytut Nauk o Zdrowiu
Piśmiennictwo
1. Ferlay J., Soerjomataram I., Dikshit R., Eser S., Mathers C., Rebelo M., Parkin D.M., Forman D., Bray F.: Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer 2015. 136 (5): E359–E386.
2. Wojciechowska U., Czaderny K., Ciuba A., Olasek P., Didkowska J.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2016 roku. Warszawa: Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, 2018.
3. Dyzmann-Sroka A. i wsp: Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce w 2016 roku. Poznań: Wielkopolskie Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie. 2018, Biuletyn nr 15.
4. Egawa N., Egawa K., Griffin H., Doorbar J.: Human Papillomaviruses; Epithelial Tropisms, and the Development of Neoplasia. Viruses 2015; 7 (7): 3863–3890.
5. Choi Y.J., Park J.S.: Clinical significance of human papillomavirus genotyping. J Gynecol Oncol 2016; 27(2):e21.
6. Yang A., Farmer E., Wu T.C., Hung C.F.: Perspectives for therapeutic HPV vaccine development. J Biomed Sci 2016; 23 (1): 75.
7. Louie K.S., Castellsague X., de Sanjose S., Herrero R., Meijer C.J., Shah K., Munoz N., Bosch F.X.; International Agency for Research on Cancer Multicenter Cervical Cancer Study Group.: Smoking and passive smoking in cervical cancer risk: pooled analysis of couples from the IARC multicentric case–control studies. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2011; 20 (7): 1379–1390.
8. Zeng X.T., Xiong P.A., Wang F., Li C.Y., Yao J., Guo Y.: Passive smoking and cervical Cancer risk: a meta-analysis based on 3,230 cases and 2,982 controls. Asian Pac J Cancer Prev 2012; 13 (6): 2687–2693.
9. Ribrag V., Koscielny S., Bosq J., Leguay T., Casasnovas O., Fornecker L.M. et al.: Rituximab and dose-dense chemotherapy for adults with Burkitt's lymphoma: a randomised, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet 2016; 387 (10036): 2402–2411.
10. Keller M.J., Burk R.D., Xie X., Anastos K., Massad L.S., Minkoff H. et al.: Risk of cervical precancer and cancer among HIV-infected women with normal cervical cytology and no evidence of oncogenic HPV infection. JAMA 2012; 308 (4): 362–369.
11. Musa J., Achenbach C.J., O'Dwyer L.C., Evans C.T., McHugh M., Hou L., Simon M.A., Murphy R.L., Jordan N.L.: Effect of cervical cancer education and provider recommendation for screening on screening rates: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2017; 12: e0183924.
12. Tjalma W.A., Fiander A., Reich O., Powell N., Nowakowski A.M., Kirschner B. et al.: HERACLES/SCALE Study Group: Differences in human papillomavirus type distribution in high-grade cervical intraepithelial neoplasia and invasive cervical cancer in Europe. Int J Cancer 2013; 132 (4): 854–867.
13. Sesiuk A., Rzepiela L.: Wybrane zaburzenia psychiczne w przebiegu chorób nowotworowych. Psychiatria i Psychologia Kliniczna 2016; 16 (1): 21–26.
14. Zielazny P., Zarzeczna-Baran M., Wojtecka A.: System rodzinny a nowotwór – wybrane zagadnienia. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu 2013; 19 (4): 439–444.
15. Reich M., Gaudron C., Penel N.: When cancerophobia and denial lead to death. Palliat Suppor Care 2009; 7 (2): 253–255.
16. Rabinowitz T., Peirson R.: “Nothing is wrong, doctor”: understanding and managing denial in patients with Cancer. Cancer Invest 2006; 24 (1): 68–76.
17. Seetharamu N., Iqbal U., Weiner J.S.: Determinants of trust in the patient – oncologist relationship. Palliat Support Care 2007; 5 (4): 405–409.
18. Bujanowska-Fedak M.M., Wróblewska I.: Przekazywanie pacjentowi i jego rodzinie złych i trudnych informacji dotyczących stanu zdrowia. Steciwko A., Barański J.: Porozumiewanie się lekarza z pacjentem i jego rodziną. Wrocław, 2012.
19. Burak J., Andersz Sz., Karpińska J., Gąsior J., Fedorowicz O.: Rola farmaceuty w opiece nad pacjentem z chorobą nowotworową. Farmacja Współczesna 2015; 8: 21–28.
20. Dziennik Ustaw 2014 poz. 1429 ze zmianami, Ustawa o izbach aptekarskich.
21. OBWIESZCZENIE MARSZAŁKA SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ z dnia 15 marca 2019 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej. Dz. U. 2019 poz. 576.